Dr. Till Gerling
Einleitung:
Die Stiftung Eurotransplant International (ET) wurde bereits 1967 gegründet und ist damit eine der ältesten Organvermittlungsorganisationen in der Welt. ET ist eine internationale not-for-profit Organvermittlungsstelle, in der Spenderkrankenhäuser, Typisierungslaboratorien und Transplantationszentren in Österreich, Belgien, Deutschland, den Niederlanden, Luxemburg en Slovenien zusammenarbeiten. ET ist darüber hinaus eine nicht-kommerzielle, nicht-behördliche Organisation, die sich aus den Registrierungstarifen finanziert, die durch die Krankenversicherer der Patienten auf der Warteliste bezahlt werden. Die Verteilung von Organen in der ET-Region wird durch die verschiedenen nationalen Gesetzgebungen sichergestellt, so z.B. das Transplantationsgesetz (TPG) aus dem Jahre 1997. Das Ziel des Transplantationsgesetzes war es, mehr Rechtssicherheit, Fairness und Transparenz in dem Prozess der Organspende, -vermittlung und –transplantation zu schaffen. Das Ergebnis im Bereich der Organvermittlung sind organspezifische Allokationsalgorhythmen, die von ET aus zentral angewendet werden. In der heutigen Organvermittlung werden sogenannte „patienten-spezifische“ Angebote gemacht. Das bedeutet, dass ein Organangebot nur für einen speziellen Patienten gilt, für den akzeptiert oder abgelehnt werden kann. Wird das Angebot abgelehnt, so geht das Angebot über an einen anderen Patienten.
Wartelisten und Selektionskriterien:
Alle Patienten stehen registriert auf einer der organspezifischen Wartelisten zur Transplantation registriert. Bei einem gemeldeten, postmortalen Spender, ist es nunmehr das Ziel, den bestpassenden Empfänger auszuwählen. Dies geschieht auf der Grundlage von medizinischen, nicht-medizinischen und logistischen Kriterien. Diese Kriterien können von Organ zu Organ unterschiedlich sein. Medizinische Kriterien sind u.a. eine kompatible Blutgruppe (alle Organe), HLA-Gewebeübereinstimmung (Niere), Körpergewicht (Leber), Körpergröße (Herz), totale Lungenkapazität (Lunge) und die medizinische Dringlichkeit. Bei der Dringlichkeit wird unterschieden zwischen sogenannten hochdringlichen oder high urgent (HU) Patienten, und den elektiven (T) Patienten. HU-Patienten haben in der Organvermittlung gegenüber den T-Patienten Vorrang. Nicht-medizinische Kriterien sind z.B. Transplantationskapazität im Zentrum, die individuelle Wartezeit eines Patienten auf der Warteliste und das sogenannte Patientenprofil. In diesem Patientenprofil wird vom behandelnden Zentrum festgelegt, welche spezifischen Spendereigenschaften zum einzelnen Patienten passen. Hierzu gehören u.a. virologischer Status, Gewicht und Alter des Spenders. Für die Wartezeit werden Punkte zuerkannt, wenn ein Patient aktiv auf der warteliste registriert steht. Das logistische Kriterium ist die zu erwartende Konservierungszeit nach Explantation, die sogenannte kalte Ischämiezeit (CIP). So ist Deutschland in sieben Regionen unterteilt, bei denen Empfänger einer Region einen regionalen Bonus erhalten, wenn ein Spender aus Ihrer Region gemeldet wird. Hierdurch wird erreicht, dass die CIP verhältnismäßig kurz bleibt. Das Resultat dieser drei Kriterien (medizinisch, nicht-medizinisch und logistisch) ist ein individueller Punktewert, der bei jedem Spender stets wieder neu berechnet wird und bei jedem Spender daher einzigartig ist. So werden nun zur Erstellung der Matchliste, die Liste nach der angeboten wird, alle selektierten Patienten versammelt und gemäß ihrem Punktewert sortiert, mit dem Patienten mit dem höchsten Punktewert an erster Stelle.
Organvermittlung:
Die Organvermittlung in ET ist, bis auf wenige Ausnahmen (akutes Leberversagen und Niere), national vor international und streng patienten-spezifisch. Das bedeutet, dass ein Zentrum jeweils nur ein Angebot für einen Patienten erhalten. Im Falle von Nierenangeboten hat ein Zentrum 60 Minuten Zeit um sich zu entscheiden, bei allen übrigen Organangeboten betr*gt diese Zeit lediglich 30 Minuten. In einigen seltenen Fällen, wenn es nicht gelingt das Organ in der ET-Region zu vermitteln, werden Schwesterorganisationen aus den umliegenden Ländern kontaktiert. Dank dieses Netzwerkes ist die Rate von nicht vermittelten Organen sehr gering.
Wartezeit:
Wartezeit wird, abhängig vom Organ, verschieden berechnet. Bei Nierenpatienten gilt der Tag der ersten Dialyse als Beginn der Wartezeit, während dies bei den übrigen Organen der Tag der Wartelistenregistrierung ist. Punkte werden lediglich für die Tage zuerkannt, die aktiv auf der Warteliste verbracht wurden. Inaktiv können Patienten sein, die vorübergehend nicht transplantabel sind, z.B. durch eine Infektion. Ausschließlich aktiv wartende Patienten werden in der Selektion berücksichtigt. Von Moment des Beginns bis zur Transplantation verstreicht unterschiedlich viel Zeit. Die Zeit, die ein Patient danach warten muss hängt wiederum von anderen Faktoren ab. Hierzu zählen der Zustrom auf die Warteliste, d.h. die Anzahl neuer Registrierungen, und der Abfluss von der Warteliste, d.h. die Anzahl der Patienten die transplantiert wurden, verstarben oder von der Warteliste genommen wurden, weil sie z.B. soweit verschlechterten, dass eine Transplantation nicht mehr sinnvoll erscheint. Die Differenz zwischen diesen beiden Faktoren bestimmt letztendlich die Zeit, die ein Patient auf eine Transplantation warten muss. Ist das Angebot größer als die Nachfrage, so wird die Wartezeit kurz sein. Leider ist die heutige Situation genau das Gegenteil hiervon. Man könnte beinah sagen, dass die Transplantation das Opfer seines eigenen Erfolges geworden ist. So nimmt die Zahl der Registrierungen (Zustrom) bei den meisten Organen stetig zu, während der Abfluss aufgrund des mehr oder weniger stabil bleibenden Spenderangebotes und demzufolge auch der Transplantationen gleich bleibt. Die Konsequenz ist, dass immer mehr Patienten stets länger warten müssen.
Alternativen für den Organmangel:
a) Non-heartbeating Donoren (NHBD):
NHBD sind, den Maastricht-Kriterien von 1995 zugrunde, in vier Kategorien unterverteilt. Bei allen diesen Spendern geht es um Spender, bei denen der Hirntod nicht festgestellt werden kann, die Voraussetzung für eine postmortale Spende. Hier handelt es sich z.B. um Patienten, bei denen eine Reanimation nicht erfolgreich verläuft, oder auch solchen terminal kranken Patienten, bei denen die Behandlungsmassnahmen eingestellt werden sollen. In solchen Fällen kann unter bestimmten Umständen eine Organspende erfolgen. So werden in den Niederlanden beinah ein Drittel aller Nierentransplantationen von solchen Spendern ausgeführt. Auch gibt es derzeit in den Niederlanden und Belgien Versuche zur Lebertransplantation von NHBD.
b) Teillebertransplantation (SLT)
Seit den 80er Jahren ist man mit der Entwicklung innovativer Techniken in der Lebertransplantation beschäftigt. Das Resultat ist eine Technik, bei der eine Leber in zwei Teile geteilt werden kann, die unabhängig voneinander in zwei verschiedene Empfänger transplantiert werden können. Diese Technik heißt Lebersplitting. Seit 1988 werden Lebern meistens in einen kleinen linken und einen großen rechten Teil geteilt. Der linke Teil wird in der Regel für ein kleines Kind unter 5 Jahren verwendet, der rechte Teil für einen nicht zu schweren Erwachsenen. Dies war auch nötig, da das Angebot von Spenderorganen von Kinderspendern in den letzten 10 Jahren kontinuierlich abnahm. Seit den 90er Jahren versucht man nun auch diese Technik entsprechend für die Teilung in zwei annähernd gleich große Teile zuzupassen, mit dem Ziel zwei Erwachsene zu transplantieren. Dies ist jedoch aufgrund der teilweise schweren Anatomie nur in wenigen Fällen möglich.
c) Lebendspende
Die Lebendspende ist eine Technik, bei der ein Organ, oder ein Teil eines Organs eines lebenden Spenders entnommen und in einen Empfänger transplantiert wird. Diese Technik ist vor allem bei der Nierentransplantation bereits etabliert. Es werden jedoch auch Leberlebendspenden durchgeführt, früher v.a. bei Kindern, und in zunehmendem Masse auch bei Erwachsenen. Erste Versuche mit Lebendspenden zur Darm- oder Lungentransplantation erfolgen ebenso. Lebendspender werden in zwei Kategorien eingeteilt, die genetisch verwandten Spender, die weitaus größte Gruppe, und die genetisch nicht verwandten Spender, wozu z.B. die Ehepartner zählen.
Schlussbetrachtung:
Neben den Herausforderungen auf dem Gebiet chirurgischen Techniken, konservativer Behandlungsmethoden, der Steigerung des Organangebotes und neuer, potenter Immunosuppressiva, gibt es auf dem Bereich der Organvermittlung zwei Punkte, die im Blickpunkt stehen. Da wäre zum einen der Zustrom zur Warteliste. Hier müssen weitere Analysen ausweisen, ob in der Zukunft über Zugangsbeschränkungen nachgedacht werden muss. Denn nur so kann ein überproportionales Wachstum der Wartelisten, bei vermutlich weiterhin stagnierendem Spenderangebot, verhindert werden. Als Zweites wird über den Modus der Organverteilung nachgedacht werden müssen. So wird derzeit bei den meisten Organen bei der Selektion zur Vermittlung noch großes Gewicht auf die bereits versammelte Wartezeit gelegt. Es gibt jedoch Stimmen, die diesen Faktor als unehrlich bewerten. So gibt es z.B. bei der Leberallokation die Ansicht, um ein Allokationssystem zu entwerfen, bei dem ausschliesslich die medizinische Dringlichkeit über die Reihenfolge der Organangebote entscheiden soll, d.h. der dringlichste Patient hat Vorrang. So ist auch die Organvermittlung, genauso wie die Medizin, ein Gebiet, auf dem aktuelle Entwicklungen zum größtmöglichen Wohle der Patienten auf den Wartelisten entsprechend umgesetzt werden müssen.
Dr. Till Gerling
Stiftung Eurotransplant International,
PO Box 2304, 2301 CH Leiden, Niederlande
t.gerling@eurotransplant.nl
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21.10.2004
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