Die ABO-inkompatible Nierenlebendspende

Rebekka Arhelger

Hintergrund
Die meisten der knapp 10.000 Patienten auf der Transplantationswarteliste in Deutschland kommen für eine Lebend-Transplantation nicht in Frage, da sie keinen Lebendspender haben. Besonders tragisch jedoch ist, wenn ein nahestehender Mensch bereit ist, eine Niere zu spenden, dies aber wegen Blutgruppenunverträglichkeit nicht möglich ist. Ca 30% aller möglichen Nierenlebendspenden konnten in der Vergangenheit wegen Fehlen der Blutgruppenübereinstimmung nicht durchgeführt werden. Die sogenannte ABO-inkompatible Nierenlebendspende ist ein relativ neues Verfahren bei dem eine Lebendspende auch zwischen solchen Personen möglich ist, deren Blutgruppen-Eigenschaften nicht zueinander passen. Würde man ohne entsprechende Vorbehandlung des Empfängers ein Organ einer fremden Blutgruppe transplantieren, so erkennen die Antikörper im Blut des Empfängers die fremde Blutgruppeneigenschaft auf der Oberfläche der Zellen des transplantierten Organs. Blutgruppenmerkmale befinden sich nicht nur im Blut des Empfängers sondern auf allen menschlichen Körperzellen. Sie binden an diese Zellen und lösen so in den allermeisten Fällen eine heftige Abstoßungsreaktion aus, die unbehandelt innerhalb von Minuten bis Stunden zu einem irreversiblen Transplantatschaden führt, einer sogenannten hyperakuten Abstoßung. Aus diesem Grund hat sich das Transplantationszentrum Freiburg bereits im Jahr 2004 entschlossen auch bei solchen Patienten Nierenlebendspenden durchzuführen, bei denen kein Blutgruppen-kompatibler Spender zur Verfügung steht. Diese Art der Transplantation ist bisher nur in wenigen Zentren der Welt durchgeführt worden. Die größten Erfahrungen liegen in Japan vor wo über 400 Patienten ABO-inkompatibel transplantiert wurden. Voraussetzung für diese Art der Transplantation war dort bisher allerdings eine intensivierte immunsuppressibe Therapie zu Beginn der Transplantation, mehrfache Plasmapherese-Behandlungen vor und nach der Tx, sowie eine Splenektomie zeitgleich mit der Transplantation. Diese Vorbehandlung verursachte eine gehäufte Komplikationsrate gerade in der frühen postoperativen Zeit. Die Methode fand daher weltweit keine breite Anwendung. Die Langzeit-Transplantatfunktion von durchschnittlich 9 Jahren ist bei diesen Patienten vergleichbar mit den Daten des postmortalen Transplantationsprogrammes in Europa. Interessant ist, dass bei der ABO-inkompatiblen Nierenlebendtransplantation das Risiko einer Abstoßung, verursacht durch Blutgruppenantikörper nur in den ersten zwei Wochen nach der Transplantation besteht. In dieser Zeit ist es essenziell für das Gelingen der Transplantation, dass die Antikörper-Spiegel im Blut des Empfängers (sog. Antikörper-Titer) gegen die fremde Blutgruppe niedrig gehalten werden. Ist diese kritische Phase überwunden, hat der Patient im Vergleich zu herkömmlich transplantierten Patienten kein erhöhtes Abstoßungsrisiko mehr, die Titer steigen langsam wieder an. Dieser Vorgang der Toleranzentwicklung gegen das gespendete Organ wird Akkomodation genannt. Die genauen Mechanismen, die diesem Prozess zugrunde liegen, sind weitgehend unbekannt. Grundlage des in Freiburg durchgeführten Protokolls zur ABO-inkompatiblen Nierenlebendspende sind zwei Neuerungen:

1. die Verwendung eines mononuklearen CD20-Antikörpers (Rituximab, Mabthera®), der gegen B-Zellen gerichtet ist und für Monate die Antikörperproduktion effektiv hemmen kann.
   
2. die Behandlung mit einer sogenannten Immunadsorption, welche in der Lage ist, Blutgruppenantikörper aus dem Plasma des Patienten selektiv zu eliminieren.
   

Therapieprotokoll
Die Patienten erhalten einmalig vier Wochen vor der Nierenlebendspende Rituximab (Mabthera®) intravenös sowie einmalig einige Tage vor der Transplantation eine Infusion mit Immunglobulin. In der Woche vor der Tx sowie in den zwei Wochen danach werden dann wiederholt Immunadsorptionsbehanlungen durchgeführt, um die Blutgruppenantikörper aus dem Blut zu entfernen. In der Regel werden vor der Tx vier Immunadsorptionen durchgeführt, so lange bis die Antikörperspiegel nahezu nicht mehr messbar sind. Weiter erhalten die Patienten bereits eine Woche vor der Operation ein bei Nierentransplantationen übliches medikamentöses Behandlungsprotokoll, bestehend aus der Kombination der Medikamente Prograf®, CellCept® und Prednison. Nach der ABO-inkompatiblen Nierenlebendspende wird für 14 Tage engmaschig die Höhe der Antikörperspiegel gegen die fremde Blutgruppe im Blut des Empfängers gemessen. Sollten die Spiegel ansteigen, so erhält der Patient erneut IADS. Nach dem 14. Tag verläuft die ABO-inkompatible NTx exakt nach dem gleichen Nachsorgeschema wie jede andere Nierentransplantation. Entwickelt wurde dieses Protokoll in Schweden. Die erste Blutgruppeninkompatible Nierenlenbendtransplantation in Deutschland wurde am Freiburger Transplantationszentrum im April 2004 durchgeführt. Seither haben wir insgesamt 20 Patienten blutgruppeninkompatibel transplantiert (Stand Mai 2006). Bisherige Erfahrungen in Freiburg. In allen 20 Fällen funktionierten die Nieren-Transplantate von Beginn an. Es traten keine Antikörper-vermittelten Abstoßungen auf. Der Mittelwert der Kreatininwerte aller Transplantate liegt bei 1,6 mg/dl.

Fazit
Das Freiburger Transplantationszentrum hat damit nach einem Zentrum in Schweden weltweit die größten Erfahrungen mit dieser neuen methode. Die bisherigen Erfahrungen zur ABO-inkompatiblen Nierenlebendspende sind sehr gur. Im Unterschied zu anderen Therapieprotokollen ist mit dem in Freiburg praktizierten Protokoll bisher in keinem Fall eine durch Blutgruppen-Antikörper vermittelte akute Abstoßung aufgetreten, alle Transplantate funktionierten nach der OP sofort. Da derzeit ca 30% aller in Frage kommenden Nierenspender eine zum Empfänger nicht kompatible Blutgruppe besitzen, könnte durch diese neue Technik die Zahl der Nierentransplantationen in Deutschland weiter gesteigert werden.

Rebekka Arhelger
Krankenschwester, Transplantationszentrum Freiburg, Station Intensiv 5, Hugstetter Straße 55, D-79106 Freiburg;
E-mail: gutti79@web.de